In EnglishPracownia Alergologiczna Kliniki Chirurgii Twarzowo-Szczękowej WAM w Łodzi
Praca opublikowana w: R. Śpiewak (Redaktor): "Pyłki i Pyłkowica: Aktualne Problemy". Instytut Medycyny Wsi w Lublinie 1995, str. 73-77.
Powrót do spisu treści książki
Według klasycznej definicji pyłkowy sezonowy nieżyt nosa rozpoznajemy, gdy chory podaje cztery podstawowe skargi. Należą do nich świąd nosa, kichanie - zwłaszcza powyżej 5 razy w serii, wydzielina z nosa - zazwyczaj obfita, wodnista lub śluzowa oraz okresowa niedrożność przewodów nosowych. Występowanie objawów jest związane z narażeniem na wysokie stężenia pyłków uczulających roślin w czasie naturalnej ekspozycji lub podczas próby prowokacyjnej.
Synonimowo nazywamy opisany nieżyt katarem siennym, katarem czerwcowym, pyłkowicą (pollinosis) lub gorączką sienną (hay fever). Gdy jednak rozpatrzymy problem szerzej niż na to pozwala ocena otolaryngologiczna, okazuje się, że osoby cierpiące na wspomniany powyżej zespół objawów często, rzekłbym zaskakująco często, zgłaszają dolegliwości z wielu innych narządów. Ponadto objawy nie zawsze są ograniczone do okresu szczytowego pylenia np. traw [3]. Dlaczego więc nie mówimy o pyłkowicy wielonarządowej, ogólnoustrojowej? A ściślej biorąc - dlaczego wspominamy o tym tak rzadko i jakby mimochodem [10, 12]. Sądzę, że wykształcenie lekarzy celowo ograniczane do określonego narządu (albo oko, albo skóra, albo nos) nie przystaje do problemu, jaki stwarza choroba pyłkowa. Tak więc, mimo że objawy pyłkowicy stanowią spójny zespół wielonarządowy dobrze korelujący ze stopniem narażenia, wciąż ujmuje się w podręcznikach [7, 11, 13] a także leczy w wyspecjalizowanych przychodniach oddzielnie pyłkowicę nosa, a oddzielnie astmę oskrzelową czy nieżyt spojówek [1].
Patrzenie przez pryzmat wąskiej specjalności niejako automatycznie przesuwa na drugi plan objawy z tych narządów, w których badaniu dany lekarz jest mniej biegły. Wciąż raczej gorszący niż pożądany jest model dermatologa, który diagnozuje astmę na podstawie osłuchiwania i oceny spirogramu czy alergologa-laryngologa, który rzekomo "zabiera" innym przypisane rejony leczenia, jeśli niezależnie od specjalności podstawowej leczy równocześnie nos i skórę. Bywa i tak, że chory jest przez kilka lat leczony wyłącznie objawowo przez okulistę [1], następnie przez rynologa [8] by po wystąpieniu duszności trafić do pneumonologa, zgodnie z typowym marszem alergicznym [4]. Naturalny przebieg choroby eksponujący głównie dolegliwości nosowe i wspomniane różnice punktów widzenia z pewnością utrudniają całościowe spojrzenie, a nawet holistyczną definicję choroby.
W gabinecie alergologa pojawiają się chorzy nadwrażliwi na pyłki w różnych fazach i postaciach choroby, w różnych porach roku i nader często z wieloma już problemami równocześnie. Życie samo wskazuje na archaiczność dawnego, izolacjonistycznego podejścia. Współcześni wybitni interniści badają chętnie nos, a laryngolodzy - oskrzela. Tak więc uważam, że objawy nieżytu spojówek, pokrzywki powietrznopochodnej, surowiczego zapalenia ucha czy nieżytu oskrzeli nie tyle towarzyszą (co-existing) pyłkowemu nieżytowi nosa, co stanowią samą istotę wielonarządowej ex definitione pyłkowicy.
Werner i Jackson [13] podobnie jak Davies [7] ujmują ten problem w sposób klasyczny, a więc oddzielnie dla każdego narządu. Nowsze publikacje wspierają jednak mój punkt widzenia [2, 6, 9, 10, 12]. Za proponowanym podejściem przyczynowym przemawiają następujące argumenty. Z historycznych - choć znów powracających - posłużę się przykładowo gruźlicą. Leczeniem narządowych (gardłowych czy jelitowych) postaci tego swoistego zapalenia zajmują się przecież ftyzjatrzy. Z palinologicznych - eliminacja pyłków redukuje wszystkie objawy, podobnie jak określona ekspozycja je nasila, coraz częściej informacja o aktualnym stężeniu ziaren pyłków wręcz naprowadza na ślad przyczyn dolegliwości. Należy podkreślić, że takiej samodiagnozy dokonują częściej chorzy nie ich lekarze. Ex iuvantibus (na podstawie leczenia) wiadomo, że swoista immunoterapia prowadzi do poprawy stanu zdrowia nie tylko w obrębie nosa, ale także gardła oczu czy oskrzeli. Ma także dobrze poznane oddziaływanie profilaktyczne. Wykazano, że u dzieci odczulanych swoiście z powodu nieżytu nosa astma rozwinęła się tylko u 1/4, podczas gdy u osób leczonych tylko objawowo - aż u 3/4 [2].
Z konsensusów wynika wyraźnie potrzeba równoległego leczenia objawowego i przyczynowego. O ile to pierwsze nosi cechy raczej specjalistyczno-narządowe, to już drugie - główny kierunek leczenia - wymaga podejścia ogólnego i wiedzy przekraczającej granice dotychczasowych dziedzin. I - na koniec - z argumentów zasadniczych: Niezależnie od narządu dotkniętego swoistym bądź alergicznym zapaleniem, mechanizm choroby jest taki sam. Najprostszym dowodem są tu wyniki testów skórnych (czyli prowokacji innego narządu!) przy diagnostyce nieżytów nosa. Wciąż ważniejsze niż prowokacje donosowe tymi samymi alergenami.
Dyskusja, którą tutaj toczę, nie ma charakteru czysto akademickiego, bowiem zmiana oczekiwana to powierzenie jednemu specjaliście, a mianowicie lekarzowi "od przyczyny", a nie "od narządu", całego procesu leczenia, diagnostyki, profilaktyki... Na rzecz takiej potrzeby przemawiają następujące argumenty:
Tak więc, jak sądzę, nie mnożąc dalszych argumentów można uznać, że nadeszła pora na przełamanie barier specjalności narządowych, w istocie wycinkowych dla omawianej choroby alergicznej. Choroby wywołanej przez ściśle określony czynnik zapalny w ustalonym stężeniu i czasie, przebiegającej według jednego wzorca patogenetycznego, posiadającej wspólne dla wszystkich narządów metody diagnostyczne i wspólne leki przyczynowe. Choroby o rosnącej częstości, której celowana profilaktyka również wymaga rozważań sterowanych z jednego punktu widzenia.
Jakie zatem są objawy pyłkowicy w moim, przedstawionym wyżej, rozumieniu? Według moich osobistych doświadczeń, opartych na 25 latach doświadczeń - w tym ostatnio około 2000 porad rocznie - oraz na podstawie aktualnego piśmiennictwa można wyliczyć następujące narządy dotknięte chorobą pyłkową. Ośrodkowy układ nerwowy: rozdrażnienie, podwyższony poziom lęku, bóle głowy, trudności w koncentracji, zachowanie, salut alergiczny, grymas twarzy, uczucie znużenia. Narząd wzroku: swędzenie, fotofobia, łzawienie, przekrwienie spojówek, grudki na spojówkach powiek, pseudobłony i obrzęk spojówek, nastrzyknięcie naczyń, fałd Dennie-Morgana powiek itp. Nos: świąd, kichanie, wyciek wodnisty lub śluzowy, obrzęk małżowin. mowa nosowa, zaburzenia węchu, tzw. ostre wiotkie polipy pyłkowe [3], charakterystyczny kontrast koloru małżowin i przegrody występujący także zimą. Zatoki przynosowe: przyścienne zgrubienia śluzówki i tutaj ostre wiotkie polipy pyłkowe. Jama ustna: świąd warg i podniebienia, drobne grudki (ślinianki) widoczne na podniebieniu, oddychanie ustami, zaburzenia smaku, niekiedy zmiany zapalno-przerostowe dziąseł, z reguły język z wyciskami (lingua crenata) itp. Gardło: charakterystyczne uporczywe chrząkanie, chrapanie świąd i pieczenie, zasychanie bądź zaciekanie wydzieliny z nosa (tzw. post nasal drip). Krtań: chrypka, duszność (stridor), zmiana barwy głosu, męczliwość głosu. Uszy: świąd, niedosłuch, niekiedy zawroty głowy i szumy uszne, z reguły widoczne zniekształcenie refleksu świetlnego i zmiany w tympanogramie, niekiedy poziom płynu w jamie bębenkowej, upośledzenie funkcji trąbki słuchowej. Tchawica: kaszel szczekający z powodu widocznego w laryngoskopii obrzęku podgłośniowego, duszność wdechowa. Oskrzela: kaszel, głównie suchy, napadowy, nieproduktywny, okresowo z odpluwaniem, duszności, zmiany w badaniu spirometrycznym FEV1, mniej lub bardziej wyraźne zmiany osłuchowe w postaci świstów bądź furczeń, wydłużona faza wdechu. Małe oskrzela: kaszel suchy, uporczywy, zwykle bez wyraźnych zmian osłuchowych poza wydłużoną fazą wydechu, zmiany spirometryczne ujawniające się głównie w zakresie MEF25-75, często dopiero po próbie dilatacyjnej, często duszność wysiłkowa (typowy przykład: jazda na rowerze w słoneczny dzień). Jelita: kolka, biegunki przelotowe, wzdęcia - zwłaszcza po spożyciu miodu (zawiera pyłki) lub w dniach masywnej ekspozycji - połknięte ze śluzem nosowym ziarna pyłków!, bóle brzucha. Skóra: uchwytne dyskretne cechy skazy atopowej - suchość, pobrużdżenie skóry, zmiany wypryskowe w miejscach kontaktu z trawą, świerzbiączka, drobne pęcherzyki skórne, niekiedy ostra pokrzywka.
Ważne dla stwierdzenia powyższych objawów jest ich poszukiwanie zarówno w badaniu podmiotowym, jak i przedmiotowym. Chory bowiem równie często jak lekarz ulega "regule specjalizacji" i dostosowuje swoją relację do wykształcenia lekarza. Przedstawione obszerne zestawienie objawów pyłkowicy niestety nie zamyka tematu niniejszego wywodu. Jak wynika bowiem z dotychczas prowadzonych badań wciąż występują trudności w ich ocenie. Trudności w ocenie objawów subiektywnych polegają najczęściej na myleniu zarówno przez chorych, jak i lekarzy pierwszego kontaktu cech zapalenia wirusowego i alergicznego, bądź bakteryjnego i alergicznego, co z reguły skutkuje zbędną antybiotykoterapią. Wykazał to wyraźnie w swojej rozprawie doktor Staśkiewicz. Należy mieć nadzieję, że postępy wiedzy i edukacji dotyczące procesów zapalenia alergicznego usprawnią rozwiązywanie takich dylematów.
Trudności w badaniu obiektywnych, przedmiotowych cech choroby są jeszcze większe, ponieważ wnikliwe zbadanie nosa czy ucha z jednej strony, a w pełni fachowa auskultacja klatki piersiowej z drugiej na pewno są trudne do połączenia w jednym ręku. Rodzi się potrzeba albo tworzenia zespołów specjalistycznych grupujących kilka podstawowych dziedzin, albo innego typu szkolenia warsztatowego nacelowanego na omawianą chorobę w aspekcie poszczególnych specjalności narządowych. Ocena objawów ekspozycji nie poparta liczbowymi danymi palinologicznymi równie często prowadzi do błędów. Np. majowy katar jest powszechnie uważany za wynik pylenia traw, a nie - jak to ma faktycznie miejsce w Polsce - brzóz [3]. Wreszcie dramatycznym problemem jest nieznajomość bądź wręcz ignorowanie tzw. objawów krzyżowych - zwłaszcza pokarmowych. Wymaga to w przyszłości szerszego wywodu, więc tylko sygnalizuję problem.
Do objawów najczęściej mylnie rozpoznawanych należą: zespół cech zanikowego "idiopatycznego" nieżytu gardła (zamiast alergii gardła), psychogenny kaszel (zamiast zapalenia alergicznego oskrzeli, astmy epizodycznej) oraz tzw. zespół zatokowo-oskrzelowy (zamiast alergii nosowo-zatokowo-oskrzelowej zewnątrzpochodnej). A ponieważ błąd w leczeniu zależy od niepoprawnego rozpoznania - wciąż pojawiają się zdeterminowani chorzy, którzy nie stracili zaufania do lekarzy twierdzących "to nerwowe", "to z powodu łódzkiego (szczecińskiego, lubelskiego) powietrza" itp. I zostali szybko wyleczeni po właściwym rozpoznaniu wielopunktowej pyłkowicy.
Niekiedy błąd w myśleniu lekarskim lub badaniu rzutuje także na badania dodatkowe. Nie dla wszystkich jest wciąż oczywiste, że niski poziom całkowitego IgE nie wyklucza alergii. Podobnie jak testy wieloalergenowe typu "top". Wreszcie nie zawsze nawet sIgE dobrze koreluje z objawami klinicznymi. Szczególnie niebezpieczne może być nadmiernie ufne interpretowanie wyników tzw. skórnych testów punktowych (prick tests). Ujawniają one zazwyczaj - i to niezależnie od nasilenia odczynów - głównie skazę atopową, skłonność do choroby, a nie jej istnienie. Decydują, jak zawsze, naturalne próby prowokacyjne.
Wiele osób - zarówno chorych, jak i leczących ich specjalistów uważa, że pyłkowica występuje tylko w sezonie ekspozycji. Tymczasem można ją wywołać zawsze po kontakcie z sianem czy pyłkiem - a więc jest zawsze - jedynie w stadium utajenia. I co więcej, przy starannym badaniu można także zimą uchwycić - wyraźne poronne cechy choroby - tzw. przeze mnie opisane pozasezonowe objawy pyłkowicy. Wśród objawów sezonowych na szczególną uwagę zasługują nawet epizodyczne duszności. One dyktują przecież zawsze immunoterapię.
Na koniec należy wspomnieć o dwu nowych grupach chorych. Mam tu na myśli małe dzieci i osoby starsze - po raz pierwszy w życiu zapadające na pyłkowicę. Obie te grupy wymagają wnikliwej uwagi ze względu na różnice immunologiczne i terapeutyczne. O tym, dlaczego objawy pyłkowicy narastają w ostatnich dziesięcioleciach, napisano setki prac. Rodzą się już też wnioski generalne. Tymczasem fakt dobrego rozpoznawania - obok wzrostu statystyki pyłkowców - niesie nadzieję na ich szybsze i skuteczniejsze leczenie. I także w tym zakresie należy nader bacznie obserwować objawy. Wszyscy znamy wartość diagnostyki ex iuvantibus. Tutaj każde drobne zaostrzenie miejscowe podczas immunoterapii jest kolejną próbą diagnostyczno-prognozującą, a każdy użyty miejscowo lek - w istotny sposób weryfikuje przestrzeganie zasad eliminacji. Brak skuteczności leczenia oznacza zawsze jakiś błąd. Najczęściej jest to jednak błąd oceny objawów choroby. Może za bardzo zaufaliśmy komputerom. Może pora wrócić do ludzkich starych sposobów (dziś powiedzielibyśmy "algorytmów") według Orłowskiego i innych starych mistrzów sztuki lekarskiej...
Powrót do spisu treści książki
© Radosław Śpiewak (kod źródłowy).
Ta strona jest częścią serwisu alergologia.org
Strona utworzona 12 lutego 2006, ostatnio zmodyfikowana 12 lutego 2006.